		사회서비스형 참여신청서(참여자용)

사회서비스형 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*		접수번호**
필수 기재 사항	성 명		연락처
주민등록번호		(만 세)
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만65세이상 신청자	기초연금 수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만60~64세 신청자	차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당
세대구성 형 태	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신	□ 기타
참여 희망사업	①		②		③
외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득연도
코로나19 예방접종 여부	4차 이상 접종완료	□	3차 접종완료	□	1차 또는 2차 접종완료, 미접종	□
선택 기재 사항	비상연락처
최종학력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제23조의2, 동법 시행령 제17조의3에 따라 노인일자리(사회서비스형) 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 급여환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명) 영월군사회복지협의회 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 참여 신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성